عضویت در خبرنامه








فرم ثبت نام هفتمین کنگره علمی سالیانه انجمن دندانپزشکان عمومی ایران

همکاران محترم می توانند مبلغ ثبت نام را در کلیه شعب بانک تجارت به شماره حساب جاری 0143406563 بانک تجارت، کد 328 و یا شماره شبا IR550180 0000 0000 0143475972 به نام انجمن دندانپزشکان عمومی ایران و یا کارت 8602 4019 5310 6273 واریز نمایند و فیش بانکی به همراه فرم تکمیل شده را از همین طریق ارسال و فکس ارسال نمایند.
لازم به ذکر می باشد جهت سهولت امکان پرداخت، می توانید به سایت مرکز خدمات و فروشگاه اینترنتی انجمن دندانپزشکان عمومی ایران به آدرس www.igdashop.com نیز مراجعه نموده و مبلغ را از همان طریق پرداخت و فرم ثبت نام را تکمیل و ارسال نمائید.

نشانی:کوی نصر(گیشا)،پیروزی شرقی(شهید علیالی)،پلاک 5،واحد 5
تلفن: 88245477(خط ویژه) - فکس: 88263037
irangda@yahoo.com
irangda@gmail.com
www.igda.ir
**همکار گرامی فیلد هایی که دارای ستاره می باشند پر کردن آنها الزامی می باشد.فیلد شماره عضویت اجباری بوده ، در صورتی که عضو انجمن می باشید، شماره عضویت و در غیر این صورت عبارت*عضو نیستم* را قید نمائید.

نام:
  *
نام خانوادگی:
  *
شماره شناسنامه:
  *
کد ملی:
  *
تاریخ تولد:
  *
جنسیت:
  *
تلفن ثابت با درج کد:
  *
تلفن همراه:
  *
ایمیل:
  *
کد پستی:
استان:
شهرستان:
آدرس دقیق:
  *
دکترای حرفه ای/کارشناسی:
  *
تخصص/کارشناسی ارشد:
فوق تخصص/دکترا:
تاریخ آخرین مدرک (روز،ماه،سال):
نوع فعالیت علمی (استادیار،دانشیار،آزاد، رسمی):
سمت هیأت علمی:
متقاضی شرکت در:
کنگره
پیش کنگره
  *
نوع واریز:
  *
شماره فیش:
  *
تاریخ واریز:
  *
مبلغ واریز(ریال):
  *
شماره نظام پزشکی:
  *
شماره عضویت انجمن:
  *
شاغل در مراکز بهداشتی، درمانی، نیروهای مسلح و تامین اجتماعی:
بله
خیر
  *
در صورتی که نوع پرداخت کارت به کارت می باشد لطفا 4 رقم آخر کارت خود را وارد نمائید:
* فیلد اجباری

نظر سنجی

چه روزی را به عنوان روز دندانپزشک انتخاب می کنید؟ درصورت داشتن پیشنهادی دیگر از تلفن همراه خود به سامانه پیام رسان انجمن دندانپزشکان عمومی ایران به شماره 20001053 ارسال فرمایید.
 

لینک های مرتبط

کنگره های داخلی